المبادئ الرئيسية للتوثيق في مجال الرعاية الصحية


المبادئ الرئيسية للتوثيق في مجال الرعاية الصحية

1- تعيين الهوية الكاملة للمريض

○ توفر معرفة الهوية الكاملة للمريض في وقت التسجيل

مع تعديل أو تصحيح الهويات المزدوجة لنفس الفرد أو ذوي الأسماء المتشابهة أو تواريخ الميلاد أو المعلومات الأخرى المتعلقة بعائلته

2- الدقــــــة:-

○ تعزيز دقة المعلومات من خلال الحصول على المعلومات من مصادر أصلية وموثوقة والمراجعة الدورية المستمرة لها لكي يضاف التصحيح بدون تغيير الأصل .

○ استخدام المصطلحات الفنية القياسية .

3- الإكمــــال:-

○ وجود الحد الأدنى من المعلومات المطلوبة للوصف لكل تخصص أو حالة

○ أن تكون المعلومات المسجلة وفق النظام المتبع في المؤسسة شاملا الملاحظات الشخصية والتاريخية والنفسية والعلمية وخاصة في التقارير الطبية

○ ربط التعديلات بالوثيقة الأصلية للفرد.

○ عدم الازدواجية في المعلومات وازالة الوثائق الغير متداولة والزائدة .

4- التــــوقيت:-

○ أن يتم التسجيل في وثيقة الرعاية الصحية أثناء أو بعد الحدث مباشرة لكي لا تضعف الذاكرة أو تشوش ولكي تكون المعلومات متاحة بصورة مباشرة للرعاية التالية وصنع القرار .

○ توفرالأنظمة المشجعة للمستخدم التي تسمح بالوصول السريع للمستخدم .

○ وضوح مكان التسجيل والوقت والتاريخ وسجل إعطاء الأوامر وسجل التحاليل والفحوصات.

5- إمكانيــة إجـراء التبـــادل الداخلــي :-

○ تمكن الأطباء المسئولين على أن يحصلوا ويمارسوا ويعرفوا معلومات الرعاية الصحية من أي من الأنظمة الورقية أو عن طريق المعلومات الإلكترونية .

○ إمكانية الاسترجاع و السماح للمعلومات أن تضاف وتسترجع بطريقة فعالة وأمنه .

○ أن يكون الطبيب قادراً على أن يضع المعلومات في السجل بشكل فعال .

○ استخدام الأسماء والأشكال والمعايير القياسية والمصطلحات الفنية والاختصارات والشفرات القياسية المناسبه .

○ إمكانية إجراء البحوث الطبيةوالاحصائية بيسر وسهولة

6- التوثيـــق والمسئوليــة :-

* القدرة على معرفة الأشخاص والوسائل أو الأنظمة كل على حده التي تستحدث أوتضيف او تستنتج أي من االمعلومات المضافة للسجل وتتحمل مسئولية دقتها ووضوحها وتوقيتاتها ... ألخ

○ أن تنسب كل المعلومات إلى مصادرها (مثل إنسان أو وسيلة ) .

○ أمكانية التعرف على الوثائق الغير موقعة بسهولة ومراجعتها .

التـــدقيــق :-

o القدرة على التدقيق في إضافة وكشف المعلومات الصحية والأمراض المزمنة والعارضة والفحوصات والأدوية والاجراءات الجراحية والاشعاعية .

○ القدرة على تنبيه المستخدمين بالأخطاء والتغيرات الغير مناسبة وأي خرق للأمن الضمني لغير المصرح لهم بالإطلاع على السجل أو جزء منه

المــوثوقيـــة والأمــن :-

○ الالتزام بالقوانين والتنظيمات والإيجازات والسياسات المرتبطة بعدم الإطلاع على أسرار المرضى المدونه في سجلاتهم إلا بمن يصرح له بذلك بها من خلال العملية الوثائقية للرعاية الصحية .

○ إذا كان السجل الكترونيا فلابد للنظام من المقدرة على تنبه المستخدم آليا لأي خرق للأمن والثقة الضمني (الخفي ) .

○ وضوح قراءة الملاحظات المكتوبة بخط اليد وكذلك الفحوصات وصور الوثيقة والصور الطبية .

○ الابتعاد عن الترميز عند الكتابة وإذا كان لابد منها فيتم استخدام رموز متعارف عليها ومبينه في السجل وضوح المقصود منها

○ تخزين المعلومات وأرشفتها بطريقه حديثة وآمنه والسماح للمصرح لهم بالوصول لها

د/ محمد الغامدي


2014-12-31

اللجنة الطبية الشرعية 2006-05-31
الدستور الإسلامي للأخلاقيات الطبية والصحية 2014-12-31
مســؤولية الطبيـب الجنــائية المترتبة على إفشاء السر المهني 2014-12-31
Medical Practice \ الممارسة الطبية 2007-07-02
الأخلاق الحيوية للأطباء السريريين\ Bioethics for clinicians 2007-07-05
Bioethics for clinicians.. 2009-01-24
ميثاق أخلاق المهنة/ لبنان 2009-01-31
نظام مزاولة المهن الصحية / السعودية 2014-12-31
قانون الطفل ( مصر ) 2009-03-30
الفعل الضار، الخطأ الطبي 2009-03-30
تكييف المسؤولية الطبية 2009-03-30
صفة التزام الطبيب مع المريض 2009-03-30
قانون الأمراض المعدية ( لبنان ) 2009-03-30