المبادئ الرئيسية لوثيقة الرعاية الصحية


المبادئ الرئيسية لوثيقة الرعاية الصحية:-

تعيين الهوية الكاملة للمريض

يجب على الأنظمة والسياسات والتطبيقات أن :-

○ توفر معرفة الهوية الكاملة للمريض في وقت التسجيل من خلال طرق الوصول إلى المعلومات .

○ توفر داخل وعبر المنظمات ما يلي :

وسائل سهلة وبسيطة لتعيين هوية الأفراد وتعديل أو تصحيح الشخصيات المزدوجة لنفس الفرد .

وسائل للتمييز بين الأفراد وتتضمن هؤلاء ذوي الأسماء المتشابهة أو تواريخ الميلاد أو المعلومات الأخرى المتعلقة بالسكان .

الروابط بين الشخصيات المختلفة لنفس الفرد .

الدقــــــة:-

يجب على الأنظمة والسياسات والتطبيقات أن:

○ تعزز دقة المعلومات من خلال الحصول على المعلومات وعمليات إخراج التقارير عند نقلها بين الأنظمة .

○ تتطلب مراجعة لتضمن الدقة قبل الدخول في تسجيل المريض .

○ تتضمن وسائل لكي يضاف التصحيح إلى وثيقة موثوق بها بدون تغيير الأصل .

○ تتطلب استخدام المصطلحات الفنية القياسية لكي نقلل سوء الفهم .

الإكمــــال:-

يجب على الأنظمة والسياسات والتطبيقات أن :-

○ تعرف الحد الأدنى من المعلومات المطلوبة للوصف الكامل لحالة أو ملاحظة أو قصد .

○ توفر وسائل لتضمن أن المعلومات التي تم تسجيلها تقابل السياسة الشرعية للمؤسسة المنظمة أو بعض المتطلبات المطلوبة لأنواع خاصة من التقارير مثل الملاحظات التاريخية والنفسية والعلمية .

○ تربط التصليحات بالوثيقة الأصلية أي أن الفرد لا يجب أن لا يعاق على أن يسترجع الوثيقة الأصل بدون الإصلاحات المتعلقة بها (أو العكس بالعكس ) أو أن يذكر أن هذا الإصلاحات قد خرجت وكيف تضيفها .

○ تعوق الازدواجية في المعلومات .

○ يعوق الوثائق الغير متداولة والزائدة .

التــــوقيت:-

يجب على الأنظمة والسياسات والتطبيقات أن :-

○ تتطلب وتسهل أن يتم عمل أو وثيقة الرعاية الصحية أثناء أو بعد الحدث مباشرة .

لكي لا تضعف الذاكرة أو تشوش .

لكي تكون المعلومات متاحة بصورة مباشرة للرعاية التالية وصنع القرار .

○ تنشئ نظام استجابة سريع للدخول وكذلك الاسترجاع من خلال وجود وسهولة الوصول إلى مراكز البحث العلمي .

○ توفرالأنظمة المشجعة للمستخدم والسياسات التي تسمح بالوصول السريع للمستخدم .

○ توفر علامة مميزة للمكان والوقت والتاريخ بصورة أتوماتيكية لا تتغير لكل من وثائق الدخول مثل إعطاء الأوامر ونقل المعلومات عن طريق الكمبيوتر والفحوصات (الأصل والنسخ والإصلاحات ) .

الدخول إلى الوثائق .

إمكانية نقل الوثائق .

إمكانيــة إجـراء التبـــادل الداخلــي :-

يجب علي الأنظمة والسياسات والتطبيقات والممارسات أن :-

○ توفر أعلى مستوى من الإجراء المتبادل الذي يمكن تحقيقه في الواقع .

○ تمكن الأطباء المسئولين على أن يحصلوا ويمارسوا ويعرفوا معلومات الرعاية الصحية من أي من الأنظمة الورقية أو عن طريق المعلومات الإلكترونية .

○ تمد بوسائل من أجل وثيقة معلومات الرعاية الصحية لكي يمكن قراءتها ودمجها وإضافتها بطريقة صحيحة داخل أي نظام آخر في نفس المنظمة أو في أي منظمة أخرى .

إمكانية الاسترجاع: (إمكانية السماح للمعلومات أن توجد بطريقة فعالة )

يجب على الأنظمة والسياسات والتطبيقات أن :-

○ تمد بإنجازات إجماع رأي العلماء في العالم كله على بناء (هيكل ) المعلومات لكي يكون الطبيب قادر على أن يضع معلومات قريبة منها بشكل فعال . ذلك يتطلب استخدام الأسماء والأشكال والمعايير القياسية أيضا والمصطلحات الفنية والاختصارات والشفرات القياسية .

○ تمكن بحوث المعلومات (البيانات ) والفهرسة والتصغير المرخص بها .

○ تمكن البحوث بمعلومات غير كاملة مثل بحوث البطاقة الهمجية وبحوث المنطق الغامض .

التوثيـــق والمسئوليــة :-

يجب على الأنظمة والسياسات والتطبيقات أن :

○ تعرف الأشخاص والوسائل أو الأنظمة كل على حده التي تستحدث أو تستنتج المعلومات وتتحمل مسئولية دقتها وتوقيتاتها ... ألخ .

○ تتطلب أن كل المعلومات يجب أن تنسب إلى مصادرها (مثل إنسان أو وسيلة ) .

○ تتطلب أن الوثائق الغير موقعة يمكن التعرف عليها بسهولة .

○ تتطلب مراجعة الوثائق قبل الموثوقية "التوقيع بدون مراجعة " والجمل المشابهة يجب أن تستبعد .

التـــدقيــق :-

يجب على الأنظمة والسياسات والتطبيقات أن:

○ تسمح للمستخدمين بفحص عناصر المعلومات الأساسية مثل مجالات البيانات .

○ يدقق في إضافة وكشف معلومات الصحة المحمية .

○ تنبيه المستخدمين بالأخطاء والتغيرات الغير مناسبة وخرق الأمن الضمني (الخفي).

○ تعزز استخدام الأداء القياسي كجزء من قدرة التدقيق .

المــوثوقيـــة والأمــن :-

○ يجب على الأنظمة والسياسات والتطبيقات أن :-

○ تظهر الالتزام بالقوانين والتنظيمات والإيجازات والسياسات المرتبطة بها من خلال العملية الوثائقية للرعاية الصحية .

○ تنبه المستخدم إلى خرق الأمن والثقة الضمني (الخفي ) .

○ علاوة على ذلك فإن هذا البعد يوجه إصدارات الملاحظات المكتوبة بخط اليد من خلال الفحوصات وصور الوثيقة والصور الطبية وإصدارات النسخ طبق الأصل من الوثائق وإدراك الكلام وتقدم اللغة الطبيعية ...ألخ .

3- احتياجات النموذج العلمي ونموذج البيانات :-

المقاييس مطلوبة هنا لأغراض الإجراءات الداخلية المتبادلة ، ممكن أن يقول شخص ما أن بعض الأعمال الحالية (جي أي اتش آر) (سجل الصحة الأوربية الجيدة وحاليا هي سجل الصحة الإلكترونية الجيدة ) هي مجرد تحديث بعض النماذج التي سوف تساعد في هذه المنطقة .

4- تقديم المعلومات :-

لكي تضمن أن الأطباء المختلفين قد حصلوا على نفس المعنى المرتبط (المتعلق) بالكلمات ومجموعة الشفرات وتقديم المعلومات الأخرى سوف يكون مسئولية المستقبل إن هذا المجال أيضا يتضمن فهم اللغة وترجمتها .

5- الممارسة (التطبيقات) الطبية :-

هذا يناقش مستويات الدليل الأساسي في الدواء الأساسي كما يناقش أيضا التحكم في المرض وبروتوكولات (مسودات) التطبيقات والنقاط الرئيسية .

6- دعم القرار :-

يعتبر واحد من أهم المجالات المهملة في المعايرة حيث أنه يغطي دعم القرار الإداري وأيضا يغطي دعم القرار الطبي .

7- الأمن والثقة :-

إن أكبر منطقة في المعايرة الدولية تغطي البيانات الكاملة والتوثيق وأنظمة الأمن العام والتدقيق في الولايات المتحدة وسجلات الصحة الإلكترونية يجب أن ينسجم مع قانون إتش آي ايه ايه .

8- الأداء :-

إن مجال الأداء هذا هو مجال فحص وملاحظة دائمة ويتطلب معيار المستخدم العام .

9- إمكانية الإجراءات المتبادلة الداخلية :-

إن آليات وأنظمة تبادل الإجراءات الداخلية هي المفتاح لأي من سجلات الصحة الإلكترونية .

10- ثقة (تأمين ) الجودة والاخيتار:-

يجب أن يكون تأمين الجودة وكذلك إجراءات اختبار الأنظمة داخل سجلات الصحة الإلكتروني .

خطــوات بسيطـــة :-

يمكن أن يتم دفع التطور في اتجاه سجل الصحة الإلكتروني عن طريق قوتين الأولى عن طريق الضغط على نظام الرعاية الصحية لتقليل الأخطاء الطبية والثانية تهتم بالفوائد القياسية التي تعود على أصحاب المهنة أي (الأطباء ) من خلال الوسائل الموجودة في مكونات سجل الصحة الإلكتروني.

في النهاية من المعروف أن المعلومات المتعلقة بالمرض يتم تخزينها في مواقع آمنة على الإنترنت يمكن الاتصال بها وتجميعها كما أصبح (أم اتش سي دي اس) سهل الاستخدام ويحتوي على وظائف أكثر, من السهل أن ينتج تفاعل (ام اتش س دي) بعض من بناء سجل الصحة الإلكتروني و بعض أعمال استخراج المرض يتم عملها عادة في مشاريع ومجموعات منفصلة .

ثلاث مشاريع معيارية يجب أن يتم اتخاذها كمكونات في سجلات الصحة الإلكترونية المشروع الأول هو فيما يتعلق بتقليل الأخطاء الطبية استجابة لتقرير (آي أو إم ) عن الأخطاء الطبية لقد اقترح مجموعة القفزية (ليبفروج جروب ) وآخرون أن يركز المانحين (مقدمين المعلومات) على أمر وظيفة الدخول . لقد وصف تقرير من الاستشارة الأولى على أنظمة عملية الدخول التشريحي بالكمبيوتر بعض الطلبات والإصدارات الورقية كما أن بعض الولايات استجابت مع التشريع وأيضا بعض السياسيين قد تبنوا إصدار قانون يمكن أن يتوقع الفرد حركة بديلة حول معيار عمليات الدخول الشرعية بطرق مختلفة وأنه سوف يكون نظام دخول إلكتروني سوف يكون ذات رؤية أوسع من نظام الدخول التشريحي عن طريق الكمبيوتر المقتصر على المراكز الطبية ويركز على العلاج فقط .

اعداد د/ هناء حبيب

مراجعة د/ محمد الغامدي


2010-11-01

ETHICS IN HEALTHCARE PRACTICE DURING CRISIS Covid-19 Case-in-point 2020-11-28
لائحة الموجهات الأخلاقية للتعامل مع جائحة كوفيد ١٩ عند شح الموارد 2020-06-17
الفقه الطبي 2019-10-16
أخلاقيات المهنة الطبية 2019-10-16
المسئولية الطبية من الوجهات الطبية والقانونية الجنائية والقضائية الشرعية 2018-12-29
مدونة قواعد السلوك الوظيفي وأخلاقيات الوظيفة العامةPDF 2016-10-14
اللائحة التنفيذية لنظام أخلاقيات البحث على المخلوقات الحية2016م 2016-10-12
نظام مزاولة المهن الصحية بالمملكة العربية السعودية 2014-08-31
الميثاق الإسلامي العالمي للأخلاقيات الطبية والصحية 2014-05-25
أحكام القانون فى شأن المسئولية الطبية / مصر 2012-10-29
تقديم مناديب الأدوية هدايـا أو مبالغ مالية للأطباء 2012-03-16
الوثيقة الإسلامية لأخلاقيات الطب والصحة 2012-02-28
medical records ethics 2010-11-30
«نزع الأجهزة عن المتوفى دماغياً».. جدل لا يتوقف! 2010-11-07
القانون في الطب 2009-12-18
مسؤولية الطبيب المدنية (2-2) 2009-07-20
تكييف مسؤولية الطبيب عند الإخلال بالتزاماته 2009-07-20
مسؤولية الطبيب الجنائية (1-2) 2009-07-20
اللجنة الوطنية للأخلاقيات الحيوية والطبية(الفصل الثالث) 2007-05-17
أخلاقيات الأبحاث على الإنسان (الفصل الرابع) 2007-05-17
الأخلاقيات الحيوية والطبية في الأسلام 2007-05-03
الأخلاقيات الحيوية والطبية من منظور دولي 2007-05-05
زيادة عدد اللجان الطبية الشرعية العاملة إلى أربع عشرة لجنة موزعة على مناطق المملكة 2007-03-13
الإلمام بحقوق المريض تسهل تنفيذ الخطة العلاجية 2007-03-08